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解密外台茯苓饮

发布时间:2017-03-20    作者:xx    来源:未知    
解密外台茯苓饮
中国中医药报   第4版:学术与临床    2017-03-09
外台茯苓饮主治病证应以太阴病里有水饮、水气郁结为主。症状表现为胃脘胀满不适,胸闷气短,咳痰喘等。
  外台茯苓饮在呼吸系统中多有应用机会,尤其在慢性咳痰喘稳定期的调治,其较一般温补方剂等更胜一筹,蕴含着后世的健脾补虚、温中祛饮、调畅气机、肺脾同调、培土生金等治法。
  外台茯苓饮出自《金匮要略》,在呼吸系统咳痰喘治疗中多有应用。兹将笔者应用外台茯苓饮的心得与体会介绍如下。
  病案举隅
  杜某,女,30岁。主因反复咳嗽5年,于齐乐娱乐初就诊。咳嗽,活动后痰多色白,咽部异物感,口中和,既往便秘,甚则5~6日一行,腹凉,脉沉弱,舌淡苔白腻。六经辨证考虑属于太阴病,水饮内停,痰气互结。给予半夏厚朴汤加减。处方:紫苏梗15克,厚朴10克,茯苓30克,姜半夏15克,当归10克,川芎10克,白芍15克,生白术30克,泽泻15克,苏叶10克,党参10克,枇杷叶10克,生姜三片。7剂,水煎服。
  二诊:服药后咳嗽减轻,痰量减少,便秘改善。上方加入干姜6克,生黄芪15克增强温中补虚力度。7剂,水煎服。
  后因患者是外地人,需要返乡治疗,遂调整处方为外台茯苓饮加减:党参10克,生白术30克,茯苓15克,陈皮15克,枳实6克,姜半夏10克,荆芥10克,炙甘草6克,焦三仙15克,生姜三片。7剂,水煎服。
  服药1周后,诉咳嗽较前明显减轻,以偶有欲清利咽部感觉而咳为表现,痰白量少而易咯出。咽部异物感已消失。纳食可,大便2日一行,小便可。发来舌苔照片,仍舌淡苔薄白略腻。嘱上方去荆芥,加苏叶6克,苏梗10克,佩兰10克。煎煮时加入生姜三大片。继续服用调理。后来患者电话告知,症状大为改善,身体状况良好。
  分析讨论
  方药组成 外台茯苓饮出自《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》附方,条文曰:“治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食。消痰气,令能食。”方药组成为:茯苓、人参、白术各三两,枳实二两,橘皮二两半,生姜四两。六经辨证来看,外台茯苓饮属于太阴病。太阴病病机为里虚寒,机体功能下降而水液代谢敷布失常,停聚于心胸中而成痰饮水湿,阻碍胸中气机,影响肺气宣降,而表现为咳痰喘等呼吸系统常见症状。痰饮水湿与呼吸系统咳痰喘等主症密切相关,外台茯苓饮在呼吸系统咳痰喘治疗中也多有应用。
  主治病证 外台茯苓饮主治病证应以太阴病里有水饮、水气郁结为主。症状表现为胃脘胀满不适,胸闷气短,咳痰喘等。正如条文中所谓“心胸间虚,气满不能食”,病因在于“心胸中有停痰宿水”,所以治法为“消痰气”,条文虽然简约,但病因、病机、治法一应俱全,值得细细体会。太阴病本质为里虚寒证,治疗当温中为主。正如《伤寒论》277条曰:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”从外台茯苓饮方药分析来看,参术苓健脾利湿,为四君子汤义;枳实、橘皮行气运脾,生姜辛温开胃健脾,符合“当温之”的治法。方中含有异功散方义,在健脾的基础上注重脾胃气机的流通,生姜、陈皮、枳实行气开郁,调达脾胃气机。
  方药治法 外台茯苓饮可拆方分为两组,一者参术苓为主,一者以橘枳姜为主。其中参术苓,是最常用温中补虚的药物,加入甘草即为后世名方四君子汤。而橘枳姜亦是仲景常用药物。方中含有如《金匮要略》的枳术汤、橘皮汤、橘枳姜汤等方。
  枳实、白术合用为枳术汤,出自《金匮要略•水气病脉证并治第十四》:“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”方中枳实七枚,白术二两。枳实除结去满,白术补虚逐饮利水,治水气互结盘踞心下,心下坚满者。橘皮、枳实、生姜合用为橘枳姜汤,出自《金匮要略•胸痹心痛短气病篇》:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”方药:橘皮一斤,枳实三两,生姜半斤。橘枳姜汤温中行气化饮,故治疗水饮内停所致的胸痹、气塞、短气等。
  痰饮水湿的产生归于太阴里虚寒,脾胃虚弱则水饮代谢失常,久之则水饮停蓄。后世“肺为储痰之器,脾为生痰之源”,即是此意。故仲景有曰:“病痰饮者当以温药和之。”此说法体现了痰饮水湿本为阴证,故当温药和之,以小半夏加茯苓汤、苓桂术甘汤等为代表方。张元素将枳术汤易汤为丸,李东垣更多有发挥,在《内外伤辨惑论》中有橘皮枳术丸等,其方后注曰:“夫内伤用药之大法,所贵服之强人胃气……此能用食药者也。此药久久益胃气,令人不复致伤也。”临床治疗痰饮水湿证,需要标本兼治,肺脾同调。既要祛除痰饮水湿的有形之邪,还要恢复人体机能,杜绝其产生的内环境,达到标本兼治的治疗目的。所以,外台茯苓饮在参术苓健运基础上,橘枳姜行气祛饮,合用则攻补兼施,较单纯温中健脾或攻逐水饮更符合治疗实际。
  临床应用要点 本方中陈皮药量适当偏大。因太阴病里虚寒为痰饮水湿生成的病理基础,因此祛除水饮需以温中运化,恢复机体功能为主,这也是后世祛湿多以调脾为核心缘故。陈皮性味温和,兼以行气除满,故而在橘枳姜汤中用量最重为一斤。所以,外台茯苓饮中,经方名家冯世纶教授强调橘皮量可适当增大,临床常用15~30克而疗效明显。
  关于方中白术、苍术的选择应用 在仲景年代,术并不分白术、苍术。后世才有白术、苍术的区别。《本经》云:“术味苦温,主风寒湿痹。”在湿象明显时,多用苍术,如九味羌活汤、白虎加苍术汤等。所以在本方应用时,如痰饮水湿明显者,多用苍术替代白术。
  方中常加半夏 因病痰饮者当以温药和之,加入半夏,则有小半夏汤、小半夏加茯苓汤、二陈汤等方义,增强了温中化饮的力度。且“心胸中有停痰宿水”,临床多见胃脘胀满、呕恶纳呆的表现,加入半夏亦有温中止呕和胃作用。故临床中本方常加入姜半夏。
  重视方中生姜 一般用药,医者多视生姜、大枣、甘草为调和之药,可有可无,并不重视。但在痰饮水湿治疗中,生姜辛温祛饮为主力,且原方中生姜四两用量最大。故对于太阴病痰饮水湿证时,生姜用药不可或缺,需要重视。
  注意攻补比例 外台茯苓饮虽然为攻补兼施治法,但临床运用本方需要重视方中攻补的比例,参术苓为补,橘枳姜为攻,根据虚实比例动态调整。当仿照后世枳术丸比例,如补多则多用参术苓,攻多则多用橘枳姜,达到标本兼治,更加看重远期疗效。
  总之,外台茯苓饮在呼吸系统中多有应用机会,尤其在慢性咳痰喘稳定期的调治,其较一般温补方剂等更胜一筹,蕴含着后世的健脾补虚、温中祛饮、调畅气机、肺脾同调、培土生金等治法,值得临床细细体悟。(马家驹 首都医科大学附属齐乐娱乐————qile518.com【官方网站】首页)
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